Rehabilitation in Davos (HGK)

Die medizinische Rehabilitation beinhaltet eine systematische Erweiterung der akutmedizinischen Perspektive um Aspekte der Funktionsfähigkeit in Schule, Beruf und Alltagsleben, der psychischen Stabilität und der sozialen Integration im Sinne einer Orientierung am Krankheitsfolgenmodell der WHO. In den Ansätzen zur Weiterentwicklung der Theorie der Behinderung im Rahmen der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) wird ressourcenorientierten Konzepten verstärkt Bedeutung beigemessen. Die ICF unterscheidet zwischen den Modellkomponenten "Körperstrukturen und -funktionen", "Aktivitäts- oder Leistungskonzept" und dem "Partizipationskonzept". Darüber hinaus finden Kontextfaktoren jetzt eine stärkere Berücksichtigung, da das Ziel der Partizipation der Betroffenen von den individuell zur Verfügung stehenden persönlichen und sozialen Ressourcen abhängig ist. Die ICF versteht sich als ein rehabilitationsrelevantes Rahmenkonzept, das gleichberechtigt die biologische, individuelle und soziale Perspektive von Gesundheit berücksichtigt.

Der Begriff der Rehabilitation impliziert eine ganzheitliche, systemische und dynamische Sicht des Krankheitsgeschehens, wobei auf der Ebene des Individuums (und seines sozialen Umfeldes) alle vorhandenen Methoden und Interventionen bedarfs- und zielgerichtet eingesetzt werden müssen. Hierzu benötigt die Rehabilitationsmedizin Theorien und Modelle, die einerseits die Entstehungsprozesse von Behinderungen, andererseits die hieraus resultierenden rehabilitativen Interventionen beinhalten. Abb.1 versucht diese beiden Ansätze in einem Modell zu integrieren.

Danach besteht das Ziel der Rehabilitation darin, hinsichtlich des Primärprozesses Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen zu minimieren und die Entwicklung von Sekundärprozessen zu verhindern. Rehabilitation zielt also nicht nur darauf ab,

Abb. 1.Entstehungsprozesse von Behinderungen und Ansatzpunkte für Intervention in der Rehabilitation (modifiziert nach Gerdes £ Weis 2000)

eingeschränkte und benachteiligte Personen zu befähigen, sich ihrer Umwelt anzupassen, sondern auch, in die Umfeldbedingungen einzugreifen, um soziale Integration zu erleichtern. Damit hat die Rehabilitation das übergreifende Ziel, Menschen mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen zu helfen, die Erkrankung und ihre Folgen zu bewältigen und möglichst weitgehend und selbständig am normalen Leben in Familie, Beruf und Gesellschaft teilnehmen zu können. Vor diesem Hintergrund beinhalten die Ziele der pneumologischen Rehabilitation die Beseitigung oder Kompensation der somatischen, funktionalen und psychosozialen Krankheitsfolgen, die Steigerung der Lebensqualität und damit insgesamt die Reduzierung des volkswirtschaftlichen Schadens aus dem Verlust von Arbeits-, Erwerbsfähigkeit und Mortalität dieser Erkrankungen. Die individuellen Ziele sind insbesondere:

• Sicherstellung und Spezifizierung der (Rehabilitations-)Diagnose als Grundlage für eine adäquate Therapie, Prognoseeinschätzung und Leistungsbeurteilung
• Nach umfassender, vor allem allergologischer und lungenfunktioneller Diagnostik Formulierung langfristiger Therapieziele sowie Erarbeitung und Erprobung eines langzeitigen individuellen Behandlungskonzeptes
• Optimierung der medikamentösen Therapie (Einstellung auf prophylaktische Basistherapie, Training bedarfsorientierter Therapieintensivierung bei infekt- oder allergiebedingten Exazerbationen mit klinischer bzw. Peak-Flow-Meter-Kontrolle)
• Expositionskarenz, Eliminierung ungünstiger Trigger, Diagnostik und Eliminierung von Faktoren, die Exazerbationen begünstigen
• Wiederherstellung der bestmöglichen funktionellen Leistungsfähigkeit, einschließlich der möglichst weitgehenden Besserung der Atemfunktion
• Linderung bzw. Abbau von leistungsschwächenden physischen und psychischen Symptomen
• Beurteilung des Schweregrades der Erkrankung und der bereits bestehenden Fähigkeits- und Funktionsstörungen
• Erhalt oder Wiederherstellung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
• Identifizierung von auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen der Symptomatik und Erlernen von Strategien zu deren Beeinflussung
• Förderung der Krankheitsverarbeitung und des Krankheitsmanagements (Selbstwahrnehmung, Selbstkontrolle, eigenverantwortliches Krankheitsmanagement, Krankheitsakzeptanz, Compliance)
• Beratung für die berufliche Tätigkeit im Hinblick auf Allergien und Risikofaktoren
• Einleitung tertiärpräventiver Maßnahmen (Rehabilitationsnachsorge)

Damit die in enger Abstimmung mit dem ambulant behandelnden Facharzt und dem Rehabilitanden individuell zu definierenden Rehabilitationsziele erreicht werden können, verfügt die Hochgebirgsklinik Davos im Rahmen der Strukturqualität neben den üblichen Möglichkeiten zur pneumologischen Diagnostik und Therapie über umfassende rehabilitationsspezifische Verfahren, die nachfolgend überblickartig dargestellt sind:

• umfassende Rehabilitationsdiagnostik
• Optimierung der medikamentösen Therapie
• Expositionskarenz
• allergologische und umweltmedizinische Diagnostik, Beratung und Therapie
• Patienteninformation, -schulung und -verhaltenstraining
• Atemtherapeutische Maßnahmen, Atemmuskulaturtraining und -erholung durch nichtinvasive Beatmungstechniken (Physiotherapie)
• Bewegungs-, Sport- und Trainingstherapie
• psychosoziale Diagnostik und Beratung, Psychotherapie, Entspannungsverfahren
• Balneologische Maßnahmen/Hydrotherapie
• Ernährungsberatung und -schulung
• Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung, einschließlich Sozial-, Berufs- und Rehabilitationsberatung
• Diagnostik, Therapie und Schulung bei schlafbezogenen Atmungsstörungen
• Sauerstofflangzeittherapie

Die Umsetzung dieses, an den Krankheitsfolgen ausgerichteten Konzeptes erfolgt durch ein Rehabilitationsteam, in dem neben Ärzten, Psychologen und Pflegekräften u.a. Physiotherapeuten, Sporttherapeuten, Sozialarbeiter und Ernährungsberater interdisziplinär zusammenarbeiten (vgl. Abb. 2).

Grundlage für die rehabilitationsmedizinische Behandlung und die Definition der individuellen Rehabilitationsziele bildet die umfassende Rehabilitationsdiagnostik. Am Anfang steht eine umfangreiche medizinische, psychophysiologische und psychosoziale Diagnostik mit besonderer Berücksichtigung von Berufs-, Arbeitsplatz- und Sozialanamnese, die Überprüfung der Einweisungsdiagnose und die Feststellung von Begleiterkrankungen. Die rehabilitationsspezifische Diagnostik dient der objektiven Ermittlung der funktionellen Beeinträchtigung und Behinderung, der psychophysiologischen Belastbarkeit sowie der Erfassung relevanter psychosozialer Faktoren.

Die objektiven Funktionsbefunde im Verlauf der Rehabilitationsmaßnahme dienen nicht nur zur Einleitung entsprechender Interventionen, sondern bilden daneben auch die Grundlage für eine ausführliche sozialmedizinische Leistungsbeurteilung und Stellungnahme für das weitere Erwerbsleben und die soziale und berufliche Integration des Rehabilitanden.

Die optimale medikamentöse Therapie ist ein Grundpfeiler der Langzeitbehandlung des Asthma bronchiale. Auf der Basis der Vorbefunde und der Ergebnisse der Eingangsdiagnostik erfolgt die Fortschreibung des Therapieplanes bzw. die Korrektur der laufenden Therapie. Bedingt durch die klimatherapeutischen Effekte von Davos (allergen- und schadstoffarm, hausstaubmilbenfrei) kann vielfach die antiallergisch wirksame Medikation abgesetzt werden. Hierdurch besteht häufig erstmals die Möglichkeit, bei Bedarf Provokationstestungen zur weiteren Absicherung der Diagnose durchzuführen. Im weiteren Rehabilitationsverlauf erfolgt unter engmaschiger ärztlicher Kontrolle eine fortlaufende Optimierung der individuellen Therapiepläne. Diese beinhaltet insbesondere die Einstellung auf die Basistherapie, die Erprobung bedarfsorientierter Therapieintensivierung bei infekt- oder allergenbedingten Exazerbationen mit klinischer bzw. Peak-flow-Meter-Kontrolle und die Überarbeitung der Definition und Kontrolle langfristiger Therapieziele.

Als additive Therapiekomponente gehört die Klimatherapie traditionell zur Rehabilitationsmedizin. Insbesondere konnten für das Davoser Hochgebirgstal mit absoluter Hausstaubmilbenfreiheit und für allergisch bedingte Atemwegserkrankungen günstigen klimatischen Bedingungen Effekte nachgewiesen werden. In einer aktuellen Untersuchung konnten Grootendorst und Mitarbeiter zeigen, dass eine bereits eine kurze Phase der erweiterten Allergenkarenz im Hochgebirge zur Verbesserung der Langzeitkontrolle des schwierigen Asthmas über den mit Arzneimitteln erzielten Therapieerfolg hinaus sowie zusätzlich zur Verminderung der systemischen Steroiddosis beiträgt.

Intensive und dem individuellen Krankheitsbild angepasste Physiotherapie ist eine wesentliche Säule in der Behandlung pneumologischer Erkrankungen. Schwerpunkte der atemtherapeutischen Behandlung sind die Unterstützung der Sekretmobilisation und Reinigungsvorgänge, die Vermeidung schädigender Atemtypen, Vermeiden von unproduktivem Reizhusten, Hilfen in erschwerten Atemnotsituationen und Angstminderung bei Atemnot, Maßnahmen zur Verbesserung der Atemwahrnehmung und der Belastungstoleranz, Verbesserung von Atemmuskelkoordination, Atemmuskelkraft sowie bei eingeschränkter Thoraxdehnbarkeit. Die Hochgebirgsklinik Davos-Wolfgang verfügt über ein speziell ausgebildetes Team von Physiotherapeuten, welches physiotherapeutische Atemtherapie, Atemschulung, Sekretdrainage, Übungstherapie und Rückenschule in Einzel- und Gruppentherapie anbietet. Daneben werden bei Bedarf Krankheitsfolgen und Nebenerkrankungen des orthopädischen Formenkreises qualifiziert mitbehandelt.

Differenzierte Angebote der Sport- und Bewegungstherapie und nachgewiesene Erfolge haben diese Disziplin seit Jahren in der pneumologischen Rehabilitation etabliert. Die Hochgebirgsklinik Davos ist in enger Zusammenarbeit mit der AG Lungensport e.V. an der Entwicklung entsprechender Leitlinien maßgeblich beteiligt und unterhält gemeinsam mit der Universität Mainz ein eigenes „Institut zur sportmedizinischen Prävention und Rehabilitation“ (http://www.ispr.biz/). Nahezu alle Betroffenen weisen neben ruhedyspnoischen Beschwerden variabler Intensität ein durch körperliche Belastung ausgelöstes Anstrengungsasthma auf und stoßen daher häufig im Alltag, im Beruf und Sport an physische Grenzen, welche in der Regel zu Schonreaktionen führen und eine Dekonditionierung von Herzkreislauf und Muskulatur fördert. Die daraus resultierenden Verhaltensweisen sind häufig Vermeidung von körperlicher Betätigung und Rückzug bis hin zur sozialen Isolation.

Allgemeine Ziele der Sporttherapie sind deshalb die Förderung der körperlichen Belastbarkeit (Kondition), verbesserte Körperwahrnehmung und Bewegungsverhalten, Vermittlung von Freude an der Bewegung, gesteigertes Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl, Abbau von Unsicherheit und Angst vor körperlicher Belastung. Spezielle Ziele der Sporttherapie sind: Ökonomisierung der Atmung, Verbesserung der Atemtechnik, Kräftigung der Atem- und Atemhilfsmuskulatur, Sekretmobilisation sowie höherer Schwellenwert belastungsinduzierten Anstrengungsasthmas.

Das Sport- und Bewegungsprogramm soll für ein langfristig angelegtes regelmäßiges Trainingsprogramm zur Ereichung der genannten Ziele motivieren. Die therapeutischen Interventionen werden in einer engen Abstimmung mit der medizinischen Diagnostik und nach ärztlicher Indikation durchgeführt und über ein Trainingsbuch gesteuert. Zu Beginn werden alle Rehabilitanden einem sportmedizinischen Eingangstest unterzogen. Dieser dient zur Ermittlung der aeroben Ausdauerleistungsfähigkeit, der Koordinationsfähigkeit, der Geschicklichkeit und i.V.m. einem situativen Exercise induced Asthma-Test insgesamt der Leistungsobjektivierung.

Das kontrollierte Training wird bis auf Ausnahmen im Rahmen von Gruppenbehandlungen durchgeführt. Es beinhaltet insbesondere Ausdauertraining zur Verbesserung von Ausdauer, Kraft, Beweglichkeit, Schnelligkeit und Koordination (Schwimmtraining, Kraftausdauertraining, Skilanglauf und Joggen), Krafttraining zur Mobilisation und zum gezielten Muskelaufbau (Kraftausdauertraining und Gymnastik) und Turnen und Spielen zur Entwicklung der Koordination und Geschicklichkeit.

Der Verlauf chronischer Atemwegserkrankungen wird in einem hohen Ausmaß durch psychosoziale Faktoren mitbestimmt. Dies betrifft insbesondere die Auslösung, die Häufigkeit und die Intensität der Symptomatik und ihre Bewältigung. Daneben finden sich häufig durch die Krankheit bedingte psychosoziale Belastungen im sozialen und beruflichen Umfeld, die bei bestehender Disposition und fehlenden Bewältigungsmöglichkeiten die Auslösung psychischer Zusatzerkrankungen begünstigen können (Komorbidität). Dies betrifft insbesondere Angsterkrankungen, Depression, Anpassungs- und somatoforme Störungen. Diese Problemkonstellationen haben auch durch von der Erkrankung isolierte psychopathologische Störungen insgesamt einen hohen Einfluss auf die Krankheitsbewältigung und das Krankheitsmanagement, so dass sie zur Erreichung der Rehabilitationsziele psychologisch/psychotherapeutisch mitbehandelt werden müssen.

Psychologische/psychotherapeutische Angebote fokussieren daher zum einen intrapsychische Verarbeitungsprozesse der Primärerkrankung, zum anderen psychosoziale Aspekte im Sinne der Krankheitsfolgen und von der Atemwegserkrankung losgelöste psychische Störungen (Komorbidität). Die Angebote zielen vor allem auf psychische Stabilisierung und Hilfestellung, vor allem bei gesundheitsbezogenen Verhaltensänderungen und Vermittlung von Kompensationstechniken, Unterstützung beim Prozess der Krankheitsverarbeitung, Förderung der sozialen Kompetenz und des Selbstwertgefühls.

In der Hochgebirgsklinik Davos-Wolfgang werden psychosoziale Aspekte bereits in der Anamnese und Eingangsdiagnostik berücksichtigt. Bei Bedarf erfolgt eine weitere Abklärung durch standardisierte psychologische Assessmentinstrumente durch Rehabilitationspsychologen. Die adäquate psychologisch/psychotherapeutische Mitbehandlung erfolgt im Einzel- und Gruppensetting und beinhaltet insbesondere Krisenintervention, Beratung, Verhaltenstherapie, Gesprächstherapie und systemische Therapie. Neben krankheitsspezifischen Schulungen und Angeboten zur Gesundheitsförderung (Stressbewältigung, Ernährungsverhalten, Rauchen, Sucht/Drogen) vervollständigen Entspannungsverfahren (Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation) das Gesamtangebot.

Patientenschulungen und -verhaltenstraining werden als wesentlicher Bestandteil einer effektiven Langzeittherapie betrachtet. Hierunter wird die Gesamtheit aller Maßnahmen verstanden, die eine aktive Teilnahme des Patienten an der Bewältigung seiner chronischen Krankheit durch Überwachen der Symptomatik und adäquate Selbstanpassung der Therapie an den jeweiligen Schweregrad der Erkrankung ermöglichen. Patientenschulung soll dabei zu einer Verbesserung der Krankheitsbewältigung, einem günstigeren Krankheitsverlauf und erhöhter Leistungsfähigkeit führen, langfristig Morbidität und Letalität senken und die Lebensqualität verbessern.

Schulung und Verhaltenstraining sind in der Hochgebirgsklinik Davos direkt mit den therapeutischen Bereichen verzahnt (vgl. Abb. 2). Dieses verhaltensmedizinisch ausgerichtete Modell gewährleistet eine qualitativ hochwertige individuelle Therapie und bietet gleichzeitig umfassende Hilfen zur Krankheitsbewältigung, zur Selbstwahrnehmung, Selbstkontrolle und zum Krankheitsmanagement. Die Förderung der kognitiven und emotionalen Bewältigungsstrategien wird durch eine enge Kooperation der unterschiedlichen Berufsgruppen erreicht und durch spezielle alltagsnahe Verhaltenstrainings ergänzt. Allergische Atemwegserkrankungen gehen häufig mit spezifischen Nahrungsmittelallergien und -intoleranzen einher. Maßnahmen der Diätetik und Ernährungsberatung beinhalten dabei differenzierte diagnostische Diäten (Such-, Aufbau-, Eliminationsdiäten) und die individuelle therapeutischen Eliminationskost nach ökotrophologischen Gesichtspunkten. In Einzel- und Gruppenberatung sowie speziellen Angeboten im Rahmen der Schulungsangebote (Seminare, Lehrküche) erfolgt die gemeinsame Erarbeitung von praktischen Lösungsvorschlägen und deren Umsetzung im Alltag.

Der Rehabilitations- und Sozialberatung kommt insbesondere in der Einleitung der Nachsorgemaßnahmen eine besondere Bedeutung zu. Neben allgemeiner individueller Beratung und Information zu den wesentlichen Bereichen des Sozialrechtes beinhaltet die spezielle Beratung insbesondere konkrete Hilfen zur Umsetzung der sozialmedizinischen Beurteilung. Diese beziehen sich in direkter Zusammenarbeit mit dem Sozialmediziner auf die Entwicklung von allgemeinen und krankheitsbezogenen Fragestellungen, die Erarbeitung der Perspektive zur Nachsorge und insbesondere die Erschließung von zeitnahen Informations- und Beratungsquellen nach der Entlassung.

Vor dem Hintergrund der erwarteten weiteren Zunahme pneumologischer Erkrankungen und damit assoziierten Allergien ist zur kontinuierlichen rehabilitativen Langzeitbetreuung der Aufbau ambulanter Zentren dringend erforderlich. Akutbehandlung durch Fachärzte und Spezialzentren müssen sich im Rahmen einer integrierten Versorgung mit ambulanten und stationären Rehabilitationsangeboten ergänzen. Dabei wird die Hochgebirgsklinik Davos auch in Zukunft ein verlässlicher Partner für den zuweisenden Arzt sein und seine Patienten in enger Abstimmung umfassend behandeln.

Korrespondenzadresse
Dr. phil. U. Kaiser,
Leiter Abteilung für Psychosoziale Rehabilitation,
Deutsche Hochgebirgsklinik Davos,
CH-7265 Davos-Wolfgang / Schweiz,
Tel.: ++41 - (0) 81 - 417 3544,
Fax: ++41 - (0) 81 - 417 3548,
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